비수술 척추치료, 신경차단술이란?

안녕하세요, 바른신경외과 신경외과 전문의 강무성 원장입니다.오늘은 허리·목 통증 등 척추 질환으로 고생하시는 분들에게 도움이 될 수 있는 신경차단술에 대해 안내해 드리려고 합니다. “이 시술이 정말 필요한지, 치료 효과는 어느 정도인지”궁금해하시는 분들이 많은데요. 환자분들이 진료실에서 흔히 물어보시는 질문들을 토대로 이해하기 쉽게 설명해 드리겠습니다.1. 신경차단술이란?신경차단술은 디스크나 협착 등으로 인한 통증을 완화하기 위해, 염증을 일으키는 신경 부위나 주변 조직에 진통제·소염제·유착박리제 등을 주입하는 시술입니다.* 왜 효과가 있나요?통증은 보통 염증(붓기, 화학적 자극)과 물리적 압박(디스크나 협착에 의한 신경 누름)으로 발생합니다. * 신경차단술은 먼저 염증으로 인한 통증을 줄이는 데 큰 역할을 하며, 이를 통해 통증을 조절하고 일상생활로의 복귀를 도와줍니다.2. 치료 단계 이해하기1. 약물치료 + 물리치료초기 통증 관리의 기본입니다. 통증 정도가 심하지 않다면이 방법만으로도 호전될 수 있습니다.2. 신경차단술통증이 확연히 심하거나, 기본 치료로 효과가 부족할 때 다음으로 고려되는 시술입니다.보통 시술 후 68주(약 한 달두 달) 정도 경과를 보며 통증이 호전되는지 확인합니다.3. 수술 고려디스크나 협착증이 매우 심해 신경을 물리적으로 강하게 압박하는 경우, 신경차단술로는 충분한 효과를 얻기 어려울 수 있습니다. 이런 경우 MRI 등 영상 검사를 통해 압력이나 협착 정도를 파악한 뒤, 수술 여부를 결정합니다.3. 신경차단술 시술 과정1. 시술 부위 확인* 엑스레이(씨암, C-arm) 장비로 정확한 부위를 확인합니다.2. 주사 바늘 거치*신경을 직접 찌르는 것이 아니라, 신경막 바깥쪽(경막외 공간)으로 바늘을 넣습니다.*이 공간은 염증 인자나 디스크 돌출 부위에 접근하기 용이한 곳입니다.3. 약물 주입* 신경마취제: 당일 통증을 완화하는 데 도움을 줍니다.* 스테로이드: 염증을 가라앉히는 역할을 하며, 1~7일 정도 머무르면서 서서히 효과를 냅니다.* 유착박리제: 장기간 협착으로 굳어버린 조직을 풀어, 신경의 움직임을 개선해 통증을 줄여줍니다.4. 경과 관찰 및 귀가* 시술은 보통 당일 외래에서 진행이 가능하며, 시술 후에 문제가 없다면 당일 귀가하실 수 있습니다.4. 신경차단술의 장점1. 시술이 간단하고 안전합니다.* 국소마취로 진행하며, 전신마취가 필요하지 않습니다.2. 당일 시술 & 당일 귀가가 가능합니다.* 직장인·원거리 거주 환자도 시술에 큰 부담이 없습니다.3. 염증성 통증 완화에 탁월* 디스크, 협착 등으로 발생하는 염증 인자를 빠르게 줄여줄 수 있습니다.4. 휴식 기간 최소화* 통증 완화 후 일상으로의 복귀가 빨라질 수 있습니다.5. 신경차단술의 부작용 및 주의사항1. 당뇨 환자 주의* 스테로이드가 혈당을 일시적으로 올릴 수 있습니다.대개 며칠 간 올라가는 정도이므로, 혈당 관리를 병행하시면 큰 문제 없이시술이 가능합니다.2. 통증 악화?* 드물게 시술 당일에는 약물이 들어가면서 자극이 생겨 통증이 일시적으로 증가할 수 있습니다.* 하지만 하루 정도 지나면 대부분 용액이 흡수·퍼지면서 자극이 사라지기 때문에 좋아지는 경우가 많습니다.3. 감염·출혈 등 일반 시술 부작용* 안전을 위해 시술 부위 소독과 멸균 처치를 철저히 합니다.* 시술 후 통증이 극심해지거나 발열·부기 등의 이상 징후가 있으면 즉시 병원에 연락하시길 권장드립니다.6. 자주 하는 오해와 진실1. “주사 맞기 시작하면 계속 맞아야 하나요?”* 일정 간격으로 무조건 계속 맞아야 하는 시술이 아닙니다. 통증 상태나 검사 결과에 따라, 필요 시 간헐적으로 진행합니다.2. “신경차단술은 근본적인 치료가 아니지 않나요?”* 퇴행성 질환의 경우 ‘완벽한 복구’는 어려울 수 있지만, 통증이 사라지고 일상생활이 가능해지는 것이 치료의 핵심 목표입니다.* 무리한 수술 없이, 비침습적 (혹은 최소침습적)으로 통증을 조절해 관절과 신경을 오래 유지하는 데 큰 도움이 됩니다.3. “엑스레이로 시술한다는데 안전한가요?”* 시암(C-arm) 장비를 통해 정확히 시술 위치를 확인하므로, 신경 손상 위험을 최소화할 수 있습니다.7. 이런 경우엔 수술까지 고려합니다디스크나 협착이 심각하게 진행되어 물리적인 압박이 크거나,여러 차례 신경차단술을 시행했음에도 통증 호전이 없고, MRI 등 영상 검사에서 신경 압박도가 매우 높은 경우에는=> 수술 치료를 고려해볼 필요가 있습니다.[맺음말]척추 질환은 조기 치료가 매우 중요합니다. 통증이 심해지거나 장기화되는 걸 방치하면, 일상생활에 큰 지장이 생길 수 있습니다. 가벼운 통증이라도 악화될 조짐이 보인다면, 신경차단술 등으로 빠르게 통증을 조절하시기를 권장드립니다.이상, 바른신경외과 강무성 원장이었습니다. 더 궁금하신 점이 있거나 자세한 상담을 원하시면 언제든 편하게 내원해 주세요. 감사합니다.

척추수술에 관련된 몇 가지 사실

 오해 1.  수술하라고 할까봐 검사를 못하겠어요.  선생님 MRI 찍어서 검사 결과가 나왔는데 수술해야 되면 어떡하죠? 지금 상황이 길게 쉴 수가 없는데... 나중에 검사해보고 싶어요. 이렇게 말씀하시는 환자분들이 많이 있습니다. 옛말에 모르는 게 약이라는 말처럼 병을 모르고 살면 차라리 마음이 편할 것 같기도 합니다. 하지만 검사를 늦추는 것이 환자의 치료에 도움이 되지는 않습니다. 당연한 일이지만 검사를 하던 하지 않던 환자의 상태는 변하지 않습니다. 오히려 적절한 검사로 환자의 상태를 정확히 판단한다면, 설령 해야 하는 수술이라도 그전까지 어떻게 관리할 것인가에 대한 계획을 세울 수 있습니다.    오해 2.  수술해서 깨끗하게 치료해 버리고 싶어요.  엄청 아픈 것은 아니지만 내 몸에 문제가 있는 상태가 지속되는 것이 신경 쓰입니다. 수술을 하면 깨끗해질까요? 몸에 문제가 있을 때 수술을 해서 깨끗해지는 경우도 있지만, 많은 경우에 있어 수술은 최후의 수단인 경우가 많습니다. 수술이라는 것은 모든 경우에 있어 정상 조직의 손상을 감수하고 진행하게 됩니다. 따라서 반드시 수술이 필요한 경우 (예를 들어 암수술 등으로 대표되는 일반외과 수술) 에는 수술을 늦춰서 득이 될 것이 없지만, 근골격계 (척추, 관절)의 경우에는 보통은 보존적 치료를 먼저 시행하고, 환자가 치료에 반응이 없는 경우 수술 치료를 진행하게 됩니다.    오해 3.  수술해야 한다고 하는데 무서워서 안 하고 싶어요. 디스크가 터져서 수술을 해야 한다고 하는데 너무 무서워요 보존적 치료로 안될까요? 반대로 수술이 필요한데 수술을 늦추는 경우는 문제가 커질 수도 있습니다. 근골격계 질환의 대부분은 수술을 시급하게 해야 하는 경우가 드물지만, 경우에 따라서는 수술이 늦어지면 손상 범위나 후유증이 커지는 경우들도 있습니다. 예를 들어  디스크 파열로 인해 근력이 떨어지는 경우에는 가능하면 빠르게 수술을 진행하는 것이 좋습니다. 자칫 근력 약화가 더 진행하거나 고착화되는 경우에는  장애로 남을 수 있습니다. 이러한 경우에는 수술을 늦추지 말고 진행해야 병의 악화를 막을 수 있습니다.    오해 4.   부분마취를 하면 무서워요 전신마취해주세요. 수술은 해야 되는데 저는 수술이 너무 무서워요. 전신마취로 해주세요. 사실 제 이야기입니다만… 수술받는 것이 무서워서 저는 수술을 한다면 전신마취로 하고 싶습니다. 그런데 의학적으로는 이러한 판단이 맞는 것은 아닙니다. 기본적으로 전신마취와 부분마취는 그 위험도나 의사-환자 모두에게 그 부담감이 다릅니다. 건강한 청장년층이야 전신마취에 대한 위험도가 그렇게 높지 않겠지만, 연세가 있는 노년층에서는 전신마취 그 자체가 위험성이 있는 술기입니다. 그래서 만약 부분마취로 가능한 수술이라면 부분 마취를 통해 수술을 진행하는 것이 좋습니다. 그래서 저도 수술을 받아야 한다면 부분마취가 가능한 경우에는 부분마취로 수술받을 겁니다.  물론 그렇다고 해서 전신마취를 해야 하는 수술을 부분 마취를 고집하는 것도 위험할 수 있습니다. 부분마취는 전신마취에 비해서 마취의 유지, 환자의 컨트롤이 제한적이라 규모가 큰 수술에는 적합하지 않습니다.   

양방향 척추 내시경 수술이란?

양방향척추내시경이란허리디스크, 협착증, 엉덩이나 다리의 저림 증상, 당기는 증상 등이런 부분의 원인이 되는 신경의 압박을 내시경을 이용해서 시야를 확보하고 수술 기구를 이용하여 감압해주어신경이 충분히 지나갈 수 있는 공간을 확보해 주는 수술법입니다.수술 방법으로는약 1cm의 최소 절개를 통해, 내시경을 넣어 시야를 확보하고 다른 1cm의 절개를 통해 수술기구를 넣어 병변을 제거하게 됩니다.

미세침습 수술이란?(1)

미세침습 수술이란?광학 기술의 발전으로 인하여 기존과 확연한 차이를 보이는 고배율 시야, 풍부한 조명 전달이 가능해지면서 척추 수술 영역에서도 좀 더 작은 창구를 이용한 접근이 가능해졌습니다. 미세 침습이라는 개념은 신체 외부의 절개를 작게 하여, 수술 이후 따라오는 흉터를 작게 하려는 노력도 포함되어 있지만, 그보다 더 중요 목표는 병변에 접근하는 과정 중에 불가피하게 따라오는 정상 구조의 손상을 최소화함에 있습니다. 척추를 지탱해주는 구조물을 보존척추는 자세 변경을 가능하게 하는 관절 역할을 하는 동시에, 우리 몸에서 자세의 중심이 되는 기둥 역할을 가지고 있습니다. 대부분의 환자분들이 병원에 오실 때 소위 “디스크”라고 부르는 추간판 탈출증이 있는지에 대해서 집중적인 관심을 보이시지만, 척주(脊柱, 척추 기둥)의 안정성에는 후방 구조물 역시 주공격수에 해당합니다. (그림 1 & 2) 수술적 접근 시 후방 인대 복합체라고 불리는 인대와 후관절 부위를 보존할 수 있다면, 수술 이후 발생할 수 있는 척추 관절의 불안정성을 줄일 수 있습니다. 후방 인대 복합체의 침범을 줄인다면, 수술 부위의 통증을 줄이는 것은 물론, 기존의 수술법에서는 후관절을 많이 절제하여 나사못을 통한 고정을 요하던 질환에서도 고정 없이 감압만으로 끝낼 수 있게 되었습니다. 또한 고정술을 받더라도 주변 분절의 스트레스가 증가되어 퇴행성 변화가 촉진되던 부분을 감소시켜, 결과적으로 환자의 삶의 질을 향상할 수 있게 되었습니다.그림1. 후방 구조물의 모식도. 초록색과 파란색 영역이 후방 구조물입니다.그림2. 흉요추부의 생역학적 구성: 전방 구조물(척추체 및 추간판)이 약 40% 정도의 무게를 견디는 반면, 후방 구조물 (후관절 및 인대)에서 약 60%의 무게를 견뎌준다. 후방 구조물(출처 및 참조문헌 : https://doi.org/10.1016/j.aott.2019.08.016)수술 현미경의 도입그림3. 수술 현미경의 사용 (출처 : 대표적인 수술 현미경 제조사 Carl Zeiss 홈페이지)현재는 “미세침습 Minimal invasive” 보다 이전 단계인 “저침습 Less invasive”으로 분류되고 있지만, 수술 현미경의 도입은 당시에 획기적인 혁신이었을 것으로 생각됩니다. 현미경이 수술에 도입된 것은 역사적으로 이 원고의 작성 시점보다 100년 전인 1921년, 스웨덴의 이비인후과 의사 Carl Olof Nylen였다고 합니다. 이후 Carl Zeiss에서 1951년 수술을 위한 현미경 첫 모델을 만들었고, 요추 수술에는 1960년대 중반에 도입이 되었다고 합니다. 이후 1970년대 들어와서 경추 및 요추 수술의 정석으로 자리 잡게 되었습니다.수술 현미경의 도입의 장점은 크게 3가지입니다. 대표적인 것은 3D 입체 시가 가능해졌다는 점입니다. 이론적으로 육안으로 볼 때 3D 입체시가 가능하려면 의사의 눈 사이 간격 (평균 62mm) 이상의 절개가 필요합니다. 이는 안경에 확대 렌즈 (통상 X2.5 ~X3.5 배율)를 삽입한 루뻬 Loupe로 볼 때도 마찬가지고요. 통상 3cm 정도 절개를 하는 추간판 절제술의 경우 육안으로 3D 입체시를 형성하기는 어렵습니다. 그러나 수술 현미경을 통한다면, 22mm 이상의 절개만으로도 3D 입체시가 가능해져 수술의 안정성이 향상될 수밖에 없습니다.광학기술의 발전으로 작은 절개를 통해서도 강력한 조명을 전달하는 것이 가능해진 점도 한몫했습니다. 10배 이상의 고배율과 무영등 (수술실의 그림자가 생기지 않도록 하는 등)의 한계를 극복함으로써 신경 혹은 신경막 손상을 줄어들었을 것이라는 것은 통계를 보지 않아도 자명한 일입니다. 환자의 안전이 증가되는 동시에, 목을 구부리지 않고도 수술을 할 수 있게 되어 목을 구부린 채 몇 시간씩 수술해오던 외과의들의 만성 경부 피로감 역시 줄어들어 의사들 역시 현미경 도입을 환영하였습니다.현미경 VS 내시경?복부 수술에 내시경 (복강경) 수술이 비약적으로 발전하는 가운데, 척추 수술에서 내시경이 아닌 현미경이 먼저 도입되었던 것은 복강과 달리 척추 주변에는 “강” (cavity, 빈 공간)이 없었기 때문입니다. 복강에는 공기를 채워서 배를 부풀리면, 시야를 확보하고, 조명을 비추고, 복강경 도구의 자유로운 움직임이 가능한 공간을 조성할 수 있었지만, 척추에서는 뼈 주변에 붙어있는 근육과 인대들로 인하여 시야를 확보하기 어려웠으며, 내시경을 통하여 접근하더라도 카메라를 통한 구조물의 위치와 특성을 파악하는데 많은 견습이 필요했기에 현미경 수술이 먼저 대중화가 된 것은 당연한 일입니다.그럼 “저침습”인 현미경은 부족한 부분만 있는 걸까요? 그렇지 않습니다. 현재 내시경을 이용한 수술의 저변이 빠르게 확장하고 있는 가운데에도 많은 병원에서 현미경이 사라지지 않고 있습니다. 현미경은 독자적으로 서있을 수 있기 때문에 외과의는 양손을 자유롭게 쓸 수 있다는 어마어마한 장점이 있습니다. 발병한 지 오래된 추간판 탈출증이나 협착증의 경우, 혹은 재발성 추간판 탈출증의 경우 주변과 달라붙어있어 경계가 불분명한 유착이 수술의 큰 걸림돌인데, 이를 박리하는 데 있어서는 한 손보다는 당연히 양손이 유리합니다. (그림 4) 또한 박리 중 신경막의 손상이 발생했을 때 직접 봉합을 통한 보강이 가능하여, 척추 수술에서 까다로운 합병증에 속하는 척수액 누수의 가능성을 낮출 수 있습니다.그림4. 현미경의 위치 선정 및 조절이 자유로워 외과의는 양손을 자유롭게 쓸 수 있습니다.이런 장점에도 불구하고 내시경 수술의 저변이 지속 확장되는 걸까요? 이에 대해서는 다음 글에서 따로 다루겠습니다.

미세침습 수술이란?(2)

MIS TLIF (Minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion)라는 약어로 불리는 미세침습 요추 추간공 경유 유합술은,  경피적 나사못 고정술( Percutaneous  screw fixation)이 개발되면서 가능해졌습니다. 경피적이라는 말은  “피부를 통해서”를 의미하는데, 아래 그림 5에서 처럼 큰 절개 및 근육을 뼈에서 박리하지 않고 나사못을 삽입하는 방법입니다. 그림 5 척추수술 모식도.A 정상 척추 주변 구조. B 기존의 나사못 삽입 방식.  척추 후방 근육이 뼈에서 박리 및 견인되어 있습니다. 수술 후 에는 견인을 풀게 되어 근육이 원위치에 가깝게 돌아가지만 박리되었던 부분이 정상적으로 부착되지는 못합니다. C 경피적 나사못 삽입술. 피부와 근육을 뚫고 들어가기에 피부 절개는 있으나 근육이 뼈에서 박리되지는 않습니다.그림 6 Sextant 육분의, Sextant screw-rod system경피적 나사못 고정술은 Medtronic 사의 Sextant (육분의)라는 이름의 나사못 기구가 개발되면서 2001년 세상에 알려지게 되었습니다. (출처 : DOI:10.3171/foc.2001.10.4.1)Sextant라는 이름은 나사못 시스템이 항해에서 사용되는 육분의의 모양을 닮았기 때문입니다. (그림 6) 척추에 나사못을 삽입하는 방식은 1977년 소개되었습니다만, 2001년이 되어서야 척추 수술에서 상용화될 수 있었던 것은 나사못을 서로 연결하여 고정력을 형성해주는 막대 (rod) 체결이 어려웠기 때문입니다.1990년대에도 나사를 삽입한 뒤 이에 플레이트를 대는 방식의 수술법이 있었으나 그리 효과적이지 못했습니다. Medtronic사의 Sextant 나사못 시스템은 삽입된 나사에 임시로 달린 막대를 서로 모은 뒤, 회전이 가능한 막대 전용 기구를 부착하여, 나사 머리 부분에 막대의 체결이 가능하도록 해주었습니다. 경피적 나사못 고정술 등장 이후에도 여전히 해결과제로 남은 부분은, 경피적 나사못 고정술 만으로는 나사못의 고정력이 오래가지 못했다는 점입니다. 허리는 관절 역할을 하기 때문에 움직임에서 발생하는 압력이 나사못 주변에 지속적으로 쌓이게 되는데, 척추의 움직임을 없애지 않은 채 나사못으로 묶어두기만 한다면, 이 압력이 쌓여 높은 확률로 나사못이 느슨해지거나 부러지는 합병증이 일어났습니다.그림 7 부러진 나사못. A 수술 후 X-ray 전후 사진. B 이후 화살표 부위 나사못이 파손되어 있음을 알 수 있습니다.결국 경피적 나사못 고정술은 독자적으로는 치료 영역에 제한이 많았습니다. 또한 환자의 증상을 호전시키기 위해서는 단순 고정이 아닌 충분한 신경 감압이 기본적으로 필요하였고, 광범위한 감압술 후 발생하는 불안정성을 보강하기 위해서도 역시 유합술이 필수적이었습니다. 2001년 관형태의 견인기 (tubular retractor)를 통한 미세현미경 수술법이 창시되었고, 이 접근법을 이용한 유합술 (MIS TLIF)의 성공적인 결과가 2005년 보고되면서 미세 침습 수술의 비약적인 성장이 이루어졌습니다.  미세침습 유합술은 22mm 직경의 관형태의 견인기를 사용하며, 견인기 삽입 과정에서도 작은 막대부터 굵은 막대를 차례대로 넣으며 근육을 통과하는 통로를 만듦으로써, 근육 박리를 최소화하고자 노력하고 있습니다. 유합술을 위한 절개는 2.5cm 수준이니 기존 방식 (“관혈적” 유합술)에서 한 분절 수술 절개가 11-12cm 정도였던 점을 고려한다면, 수술 절개는 매우 작은 셈입니다. 다만 이후 이어지는 경피적 나사못 삽입술시에 추가적인 절개가 양측으로 이루어지기 때문에 절개선 길이 자체는 큰 차이 없습니다. 미세침습의 강점은, 이 글의 첫 문단 내용에 기술했던 것처럼, 척추의 지지력의 60%를 감당하고 있는 후방구조물 (후방 인대 복합체)의 손상을 최소화할 수 있다는 점입니다.  그림 8 MIS TLIF의 견인기 삽입 통로 및 삽입 후 모습 (출처 : Metronic 사 홈페이지, AO spine 발행 교육자료)유합술 과정그림 9 미세침습 유합술 과정 (출처 https://www.orthoindy.com/DavidSchwartz/Video-Procedures)관형태의 견인기를 통하여  비대해진 후관절 부위 한쪽을 쪼개고 잘라낼 수 있습니다. 다음 척추강 (신경이 지나가는 통로) 내로 들어갈 수 있으며, 그림 9의 노란색 신경이 노출됩니다. 신경 앞쪽으로는 느슨해진 디스크가 있어 신경을 일시적으로 견인해가면서 신경을 누르는 추간판 역시 절제하게 됩니다.  이후 신경의 앞, 뒤로 눌린 게 충분히 풀어지면 디스크가 제거되고 남은 빈 공간으로 케이지 (인공뼈)를 삽입하여 기존에 낮아져 있던 디스크 공간을 들어올리게 됩니다. 경피적 나사못 고정술을 병행하여 더이상 수술받은 마디의 움직임이 일어나지 않도록 단단히 고정해줍니다. 수술상처는 1-2주에 걸쳐 회복되기에 수술 후 10-14일 경과 시점에서 퇴원이 가능해지나, 그 이후로도 3개월 정도의 안정 및 주기적 내원이 필요합니다. 수술 부위가 안정화되려면 “유합”이라고 부르는 윗뼈, 아랫뼈가 서로 자라나 만나는 현상이 필수적인데, 수술 후 허리의 움직임이 많으면 초기에 나사못의 고정력이 감소하며 유합이 방해 받을 수 있기 때문입니다. 유합 과정은 통상 6 -12개월에 걸쳐 이루어지며, 유합율을 높이기 위해선 케이지를 삽입할 때 수술부위에서 얻은 환자의 후관절 뼈와,  뼈가 자라나는데 재료가 되는 골형성 재료들을 충분히 삽입하는 것이 안전합니다. 그림 10 케이지 (인공뼈의 삽입 과정 (출처 https://www.researchgate.net/publication/283639646)취약점미세침습 추간공 경유 요추 유합술의 경우 취약점은 없는 것일까요? 경험이 쌓이지 않은 외과의에게는 신경막 손상 시 직접적인 봉합이 쉽지 않다는 단점을 가지고 있습니다. 디스크와 척추뼈 뒤에는 척추강이라는 신경이 지나가는 공간이 있는데, 대부분의 병소가 신경관의 형태를 일그러트리는 게 증상의 원인이 됩니다. 따라서 수술적 치료 시 원인이 되는 병소를 제거하다 보면 불가피하게 신경막의 손상을 가져오는 경우가 발생하곤 합니다. 신경막 안에는 신경뿐 아니라 척수액이라는 액체가 메우고 있는데, 신경막의 손상이 발생하면 척수액 누수가 발생할 수 있습니다. 일시적인 소량의 누수는 큰 문제를 일으키지 않으나, 지속적인 누수가 일어나면 상처부위에 척수액이 고이며,  절개가 다 붙기 전에 상처 밖으로 누수를 일으킬 수 있고, 치명적인 감염 합병증 발생으로 이어질 가능성이 있기 때문입니다. 그림 11 경막 손상 후 척수액 누수 소견이 보이는 수술 후 MRI (출처 Neurology India, DOI: 10.4103/0028-3886.293459)미세침습 수술은 22mm 직경 x  50-60mm 깊이의 관 형태를 통해 접근하기에 신경막의 손상이 발생하게 되면 직접 봉합을 하기에 여의치 않은 경우가 많습니다. 물론 이를 통해서도 신경막 안에 있는 종양 수술도 가능하다는 경험 많은 외과의들의 문헌 보고들도 있기는 하나, 보편적으로 안정적인 신경막 봉합 가능성에는 회의적입니다. 다만 경막 손상의 발생률은 높지 않으며, 미세한 경막 손상이 발생했더라도 대부분 간접적인 보강법만으로도 문제없이 회복을 보이는 경우들이 많으며, 미세침습으로 인한 건강한 후방 구조물의 존재로 오히려 경막 손상 발생 시 합병증이 덜하다는 의견도 있어 절대적인 취약점에 해당하지는 않습니다. 그림 12 수술 시 발생한 미세한 경막 손상. 클립 결찰로 잘 치료되었습니다. (출처 : https://doi.org/10.1155/2014/919248)어떤 병소에 미세침습 추간공 경유 유합술을 할 것인가? 유합술을 필요로 하는 모든 협착 혹은 추간판 탈출증 병소에 적용이 가능합니다. 오히려 “어떤 병소에 불가능한가?”라고  거꾸로 질문을 하는 것이 오히려 구체화하기 용이할 듯합니다.  기존에 유합 및 나사못 고정술을 받았던 경우 통상 고정 범위의  주변 분절에 병소가 발생하며, 이 경우 나사못 고정의 연장을 필요로 합니다. 나사못 연장술 시 기존 수술부위의 나사못에 접근하여 이를 풀고 새로 삽입된 나사못과 연결하는 수술을 요하는데, 기존 방식의 관혈적 접근이 더 선호됩니다. 재수술을 필요로 하는 병소에 어차피 가운데 절개선을 통한 접근이 필요한데, 나사못 접근을 위해 양 옆에 추가 절개를 한다면 오히려 후방 구조물로 가는 혈류가 저하되고, 수술시간이 길어지져 감염, 상처 벌어짐 등의 합병증 가능성이 높아질 수 있기 때문입니다.  절대 금기증은 아니나, 기존 감압술 후 재수술을 해야 하는 경우 외과의의 선호에 따라 관혈적 접근/미세침습 접근이 나뉘게 됩니다. 재수술의 경우 기존 수술부위에 신경막과 척추 사이에 유착이 저명한데, 앞서 언급했던 취약점처럼 경막 손상이 일어났을 경우 대처가 취약한 점을 고려할 때 관혈적 접근의 안정성에 무게를 두는 외과의들이 많기 때문입니다.  또한 세 분절 이상의 수술에서는 경피적 나사못 고정술에서 나사못 머리에 막대 체결 과정에 어려움을 느끼는 경우들이 있을 수 있어, 두 분절까지만 주로 미세침습 수술을 적용하는 경우들이 있었으나, 기구의 발전으로 막대 체결이 용이해지며 현재는 세분절이 아닌 그 이상의 분절에서도 경피적 나사못 고정술이 적극적으로 선택되고 있습니다.